New Patients — Back to Natural Health

Este aplicativo é para você ou um membro da família?

Auto

Criança

Outro membro da família

Você já fez uma análise mineral do tecido capilar?

sim

Não

Nome do paciente

Primeiro nome

Último nome

Idade do paciente

Sexo

Masculino

Feminino

Telefone

(###)

###

####

Internacional (se aplicável)

Data de nascimento

Mês

Dia

Ano

Endereço

Endereço 1

Endereço 2

Cidade

Estado / Província

CEP / Código Postal

País

Animais de estimação

Gato(s)

Cão (s)

Ambos

Nenhum

Ocupação

Digite N/A se não houver.

Você serviu nas forças armadas?

sim

Não

Onde e quando você serviu?

Terapias alternativas

Como você classificaria sua experiência com terapias alternativas?

Protocolos de desintoxicação, reequilíbrio mineral, terapia PEMF, etc.

Não muito

Familiar, mas ainda novo

Muito familiar

Você já foi tratado com terapias homeopáticas?

sim

Não

Você já foi tratado com terapia quiroprática?

sim

Não

Questões Gerais de Saúde

Principais problemas de saúde

Por favor, liste todos os problemas em ordem de importância *

Por favor, liste seus medicamentos atuais:

Por favor, digite NENHUM se você atualmente não toma nenhum medicamento.

Por favor, liste seus medicamentos anteriores:

Medicamentos que você tomou por um período longo, mas já não esta tomando mais.

Descreva os tratamentos médicos sérios que você recebeu:

Algum tipo de lesão física grave?

Como você descreveria sua vitalidade, resistência e energia?

Pobre

Mais ou menos

Boa

Excelente

Você é uma pessoa quente ou fria?

Sinto muito calor

Sinto muito frio

Ambos no estremo

Não faz diferença/Nunca observei

Você prefere bebidas quentes ou frias?

Quente

Frio

Sem preferência

Quando seus sintomas começaram? O que você acha que os causou?

Você já teve uma experiência (traumática ou não) que afetou ou ainda o afeta profundamente?

Alguma outra doença infantil?

Qual desses testes você teve?

Radiografia do tórax

Radiografia de rim

Radiografia do cólon ou intestinos

Radiografia da vesícula ou sistema biliar

Eletrocardiograma

Teste de Tuberculose

nenhuma das opções acima

Algum outro exame serio?

Por favor, liste suas hospitalizações:

Tipo de doença / operação, data e local

Se você já teve algum desses problemas e se recuperou, descreva:

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)

Doenças venéreas (gonorréia, sífilis, etc.)

Por favor, liste os medicamentos aos quais você é alérgico:

Digite NENHUM se não for alérgico a nenhum medicamento.

Por favor, liste os alimentos ou outras substâncias às quais você tem alérgia:

Digite NENHUM se você não é alérgico a qualquer alimento ou outra substância.

Descreva o que acontece quando você tem um ataque ou reação alérgica:

História da Saúde da Família

Mãe

Viva

Falecida

Desconhecida

Idade da mãe

Causa de morte da mãe

Pai

Vivo

Falecido

Desconhecido

Idade do pai

Causa da morte do pai

Irmãos

Todos vivendo

Todos falecidos

Vivos e falecidos

Sem irmãos

Idade dos irmãos e causas de morte, se aplicável:

Avô (lado da mãe)

Vivo

Falecido

Desconhecido

Idade do avô (lado da mãe)

Causa da morte do avô (lado da mãe)

Avó (lado da mãe)

Vivo

Falecido

Desconhecido

Idade da avó (lado da mãe)

Causa da morte da avó (lado da mãe)

Avô (lado do pai)

Vivo

Falecido

Desconhecido

Idade do avô (lado do pai)

Causa da morte do avô (lado do pai)

Avó (lado do pai)

Vivo

Falecido

Desconhecido

Idade da avó (lado do pai)

Causa da morte da avó (lado do pai)

Sintomas Gerais de Dor

É muito importante que você responda a TODOS os que se aplicam a você. *

Lesões ou dores no pescoço

Lesão leve causando pouca dor

Lesão moderada causando nivel de medio

Lesão grave causando muita dor

Lesões nas costas (no meio)

Leve

Moderada

Grave

Rigidez nas costas, dor sem brilho

Suave

Moderado

Grave

Lesões ou dores na região lombar

Suave

Moderada

Grave

Onde?

Membros (cãibras musculares)

Suave

Moderado

Grave

Queimacao das solas dos pés

Suave

Moderado

Grave

Vermelhidão ou desbranquiamento diferente das mãos:

sim

Nao

Artrite

Onde? Que tipo?

Lesões

Onde?

Problemas de saúde atuais

Sistema cardiovascular

Dor no peito ao caminhar

Inchaço do tornozelo

Pressão alta

Palpitações cardíacas

Problemas nas veias das pernas

Dor nas pernas enquanto caminha

Falta de ar

Sangue, linfa e sistemas imunológicos

Feridas cicatrizando lentamente

Anemia

Sangramento de lugares incomuns

Glândulas inchadas

Febre ou calafrios

Transfusões de sangue

Infecções recorrentes

machucados frequentes

Doença inexplicável

Sistema nervoso

Perda de equilíbrio

Convulsões

Tremores

Movimento involuntário

Paralisia

Falta de força

Dormência

Dor no nervo

Evacuação

Regular

Irregular

Doloroso

Com que frequência você come?

Em que consiste sua dieta?

O que você lanche?

Quais alimentos, condimentos ou outras substâncias (como tabaco, álcool, café) você deseja?

Liste todos os alimentos que você não gosta muito:

Cabelo

Caspa

Perda de cabelo

Calvície

Danos causados por tratamentos

Cabelo seco

Cabelo oleoso

Cabeça

Tontura

Dores de cabeça severas

Convulsões ou ataques

Enxaqueca

Desmaios

Paralisia facial

Olhos

Infecções

Luzes machucam os olhos

Visão dupla

Glaucoma

Olhos vermelhos

Visão embaçada

Visão fraca

Fadiga ocular

Lesões

Orelhas

Secreção nos ouvidos

Dor nos ouvidos

Problemas de audição

Cera excessiva

Infecções de ouvido

Lesões

Zumbido nos ouvidos

Surdez

Nariz

Sangramentos nasais

Muco, congestão nasal

Problemas de sinusite

Dificuldade em respirar pelo nariz

Perda de olfato

Lesões

Sistema urogenital

Micção(urinação) freqüente

Micção(urinação) noturna

Problemas para segurar

Dor ao urinar

Problemas para urinar

Sangue na urina

Problemas masculinos

Problemas da próstata

Secreção do pênis

Disfunção erétil

Ereção dolorosa

Lesão

Dificuldade com a ejaculação

Nódulos ou inchaço nos testículos

Infecção

Infertilidade

Data da última menstruação:

Fluxo menstrual:

Pouco (troca de absorvente cheio 1-2 vezes por dia)

Médio (troca de absorvente cheio 3-4 vezes por dia)

Pesado (troca de absorvente cheio 6-8 vezes por dia)

A cada quantos dias?

Quanto tempo isso geralmente dura?

Descreva seus sintomas pré-menstruais:

Número de gestações:

Número de nascimentos:

Número de filhos amamentados:

Problemas com a lactação?

sim

Não

Número de abortos e quando:

Reclamações durante a gravidez:

Quantos anos você tinha quando começou a menstruar?

Você tem secreção mamilar?

sim

Não

Que forma de contracepção você usa?

Sono e sonhos

Problemas de sono e padrões irregulares de sono

Raro

As vezes

Com frequência

Você tem sono durante o dia?

sim

Como você melhoraria sua saúde?

Peso, pele, cabelo, dentes, estômago, sono, depressão, etc.

Indique quaisquer problemas de saúde do passado e o que funcionou para corrigi-los:

Estes são problemas de saúde com os quais você superou.

Você está tendo algum problema com a terapia ou terapias que está fazendo?

Tem alguma outra coisa que você gostaria de adicionar?

Como você soube dos nossos serviços?

Google

Facebook

Instagram

Twitter

Instagram

Youtube

Blog

Encaminhamento pessoal

De outros

Se você recebeu uma referência pessoal, digite o nome aqui: